様式第８号
年　　月　　日　　
　　　久　慈　市　長　様

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号）　　　　　　　　　　　　　　　

　特定施設に係る届出者の地位を承継したので、騒音規制法第11条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称		※		
工場又は事業場の所在地		※受理年月日	年　　月　　日	
施設の種類		※		
施設の設置場所				
承継の年月日	年　　月　　日			
被承継者名	氏名又は名称		※備　　　考		
	住所				
承継の原因				
　注　※印の欄には、記載しないでください。
（Ａ４）