様式第3号(第3条関係)

犬の鑑札(注射済票)提出届

年　　月　　日

　　(宛先)久慈市長

所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　

　　狂犬病予防法施行規則第6条第2項(第13条第2項)の規定により、次のとおり提出します。

　鑑札(注射済票)発見年月日　　　　　　年　　月　　日

　注　鑑札(注射済票)を添付すること。