様式第4号(第4条関係)

犬の死亡届

年　　月　　日

　　(宛先)久慈市長

所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　

　　狂犬病予防法第4条第4項の規定により、次のとおり届け出ます。
　1　登録年度及び登録番号

　2　死亡の年月日　　　　年　　月　　日

　注　鑑札及び注射済票を添付すること。ただし、鑑札及び注射済票を添付することができないときは、その理由を書き添えること。