様式第５号（第５条関係）
犬の登録事項変更届
年　　月　　日　

（宛先）久慈市長

所有者　住所
　氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号

狂犬病予防法第４条第４項又は第５項の規定により、次のとおり届け出ます。
登録年度		登録番号	　　　　　－	
区分	変更前	変更後	
犬の所在地			
犬の所有者の住所			
犬の所有者の氏名			
変更年月日	年　　月　　日	
変更事項
　１　久慈市内に転入　　　２　久慈市内転居　　　３　犬の所在地の変更
４　譲渡による変更　　　５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
犬の名		犬の性別	オス　　メス	
犬の種類		犬の生年月日	年　　月　　日	
犬の毛色		犬のその他の特徴		
備考１　変更事項欄は○で囲むか、記入すること。
　　２　変更後の欄は変更した事項のみ記入すること。
　　３　所有者住所と犬の所在地が同じ場合は、犬の所在地は記入不要です。
　　４　登録事項に変更があった場合は30日以内に届け出ること。