様式第1号(第2条関係)

犬の登録申請書

年　　月　　日

　　(宛先)久慈市長

所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　

　　狂犬病予防法第4条第1項の規定により、次のとおり申請します。
犬の所在地	　	
犬の種類	　	
犬の生年月日	年　　月　　日	
犬の毛色	　	
犬の性別	オス　・　メス	
犬の名	　	
犬のその他の特徴	　	
登録番号	　　　　　　　―	
登録年月日	年　　月　　日	
備考	　	
　注　太線の枠内を記載すること。