様式第２号

個人情報開示請求書

年　　月　　日　

　　(宛先)久慈市長

住所又は居所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先(電話番号)　　　　　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第１項の規定に基づき、次のとおり個人情報の開示を請求します。
行政文書の名称その他の開示請求に係る個人情報を特定するに足りる事項	　	
開示の実施の方法	1　文書又は図画の場合
　□閲覧(これに引き続く写しの交付の希望　□有　□無)
　□写しの交付(□窓口での交付　□郵送による交付)
2　電磁的記録の場合
　□閲覧又は視聴
　　(これに引き続く複製物の交付の希望　□有　□無)
　□複製物の交付(□窓口での交付　□郵送による交付)
　□紙その他これに類するものに印字し、又は印画したものの閲覧(これに引き続く写しの交付の希望　□有　□無)
　□紙その他これに類するものに印字し、又は印画したものの写しの交付(□窓口での交付　□郵送による交付)	
個人情報の本人の状況等(代理人による請求の場合に記載)	本人の区分	□未成年者(　　　　年　　月　　日生)　　□成年被後見人
□本人による委任	
	本人の氏名	　
	
	本人の住所又は居所	(郵便番号　　　―　　　　　)

　　　　　　　　電話番号(　　　　　)　　　―	
備考1　□のある欄は、該当する項目の□にレ印を付してください。
　　2　請求の際には、請求者本人であることを証明するため必要な書類(運転免許証、旅券等)を係員に提出し、又は提示してください。
　　3　法定代理人が請求する場合には、法定代理人に係る備考2の書類のほか、その資格を証明する書類を係員に提出し、又は提示してください。
　　4　本人の委任による代理人が請求する場合には、当該代理人に係る備考2の書類のほか、本人による委任状及び本人の印鑑証明書を係員に提出し、又は提示してください。
　　5　「開示の実施の方法」の欄の記載は、請求される方の任意です。

※職員記載欄
請求者本人の確認	□運転免許証　□個人番号カード　□旅券　
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
請求資格の確認	□戸籍謄本　□登記事項証明書　□委任状　□印鑑証明書
□その他(　　　　　　　　　　　　)	
備考