様式第４号
個人情報の開示の実施方法等申出書
年　月　日
（宛先）久慈市長

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　℡　　　(　　　)　　　

個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第87条第３項の規定により、下記のとおり申出をします。
記
１　個人情報開示決定通知書の番号等
　　文書番号：
　　日　　付：

２　求める開示の実施方法
開示請求に係る個人情報の名称等	実　施　の　方　法	
	(1)　閲覧	①　全部
②　一部
　(　　　　　　　　　　)	
	(2)　複写したものの交付	①　全部
②　一部
　(　　　　　　　　　　)	
	(3)　その他
　(　　　　)	①　全部
②　一部
　(　　　　　　　　　　)	

３　開示の実施を希望する日
　　　　　年　月　日　午前・午後

４　「写しの送付」の希望の有無　　　　　　有　：同封する郵便切手等の額　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 無