様式第22号(第15条、第17条関係)
年　　月　　日
自立支援医療費(育成・更生)支給認定(変更認定)申請書

　(宛先)久慈市福祉事務所長

　次のとおり自立支援医療費の支給認定(変更認定)を申請します。
障害者・児	フリガナ
受診者氏名	　	年齢	生年月日	
		　	歳	　	
	個人番号													
	フリガナ
受診者住所	　	電話番号	　	
		　			
受診者が十八歳未満の場合	フリガナ
保護者氏名	　	受診者との関係	　	
		　			
	個人番号													
	フリガナ
保護者住所	　	電話番号	　	
		　			
負担額に関する事項	受診者の被保険者証の記号及び番号	　	保険者名	　	
	受診者と同一保険の加入者	　	受診者の属する被保険者証の記号及び番号	　	
	該当する所得区分	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続	該当・非該当	
身体障害者手帳番号	　	
受診を希望する指定自立支援医療機関(薬局・訪問看護事業者を含む)	医療機関名	所在地・電話番号	
	　	　	
受給者番号	　	
※　変更の場合は、必ず医療受給者証を添えて申請してください。

福祉事務所記入欄
申請受付年月日	　	認定年月日	　	
前回所得区分	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続	該当・非該当	
今回所得区分	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続	該当・非該当	
所得確認書類	□市町村民税課税証明書
□市町村民税非課税証明書
□生活保護受給世帯の証明書
□その他収入等を証明する書類(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
前回の受給者番号	　	今回の受給者番号	　	
備考