様式第７号（別表関係）

自動車改造費等助成申請書

年　　月　　日　

　久慈市長　遠　藤　譲　一　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　月　日付けで承認の通知があった自動車改造費等の助成について、　　年度において交付を受けたいので、補助金交付規則により、関係書類を添えて、
次のとおり申請します。

金　　　　　　　　　　円