様式第８号（別表関係）
自動車改造費等助成請求書
年　月　日　
　久慈市長　様
申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　月　日付け久慈市指令社福第　　号で決定の通知があった自動車改造費等助成金について、補助金交付規則により、関係書類を添えて、次のとおり請求します。

　金　　　　　　　　　　円

振込先	フリガナ
口座名義人		
	金融機関	　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店等名	
	預金種別	　普通・当座	
	口座番号