様式第1号(別表関係)

がけ地近接等危険住宅移転事業補助金交付申請書

年　　月　　日

　　　(宛先)久慈市長

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　

　　　　　　年度において、がけ地近接等危険住宅移転事業補助金の交付を受けたいので、補助金交付規則により、関係書類を添えて、次のとおり補助金　　　　円の交付を申請します。
　1　現住所
　2　移転先住所
　3　事業区分　　新築・移転・買収移転
　4　着工予定年月日　　　　　年　　月　　日
　5　竣工予定年月日　　　　　年　　月　　日

様式第2号(別表関係)
危険住宅の除却等に要する経費(変更)内訳書
世帯主氏名	現住宅の所在	　	
	現住宅の構造	　	面積	m2	
	現住宅の建築年	　	
	移転先	　	距離	m2	
種類別	補助対象面積	備考	
1　撤去費	2　動産移転費	3　跡地整備費	4　仮住居費	5	その他移転に伴う諸経費	計			
費用	積算内訳	費用	積算内訳	費用	積算内訳	費用	積算内訳	費用	積算内訳				
円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	m2	　	
　注　見積書(領収書)を添付してください。

様式第3号(別表関係)
代替住宅建設等に要する経費(変更)内訳書

世帯主氏名	代替住宅	代替住宅の建設場所	　	
		構造	　	面積	m2	
		着工	　	完成	　	
区別	工事種類	施行方法	工事費	左のうち融資金	備考	
				融資を受けた金融機関又はその他の機関	融資金額	年利	補助対象事業費		
建物	小計	　	円	　	円	　	円	　	
土地	小計	　	　	　	　	　	　	　	
造成	小計	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
　注　見積書及び借用証書を添付してください。

様式第4号(別表関係)

がけ地近接等危険住宅移転事業変更承認申請書

年　　月　　日

　　　(宛先)久慈市長

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け久慈市指令　　第　　号で補助金の交付の決定の通知があった　　　　年度がけ地近接等危険住宅移転事業について、次のとおり変更したいので、補助金交付規則により、関係書類を添えて、承認を申請します。
　1　変更の理由

　2　変更の内容
変更事項	変更前	変更後	
　	　	　	

様式第5号(別表関係)

がけ地近接等危険住宅移転事業補助金請求書

年　　月　　日

　　　(宛先)久慈市長

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け久慈市指令　　第　　号で補助金の交付の決定の通知があった　　　　年度がけ地近接等危険住宅移転事業補助金について、補助金交付規則により、関係書類を添えて、次のとおり補助金の交付を請求します。

　　金　　　　　　　　円

様式第6号(別表関係)
実績調書
　1　事業費支払内訳書(危険住宅の除却等に要する経費)
世帯主氏名	着手年月日	完了年月日	種類別事業費支払内訳	備考	
			計	撤去費	動産移転費	跡地整備費	仮住居費	その他移転に伴う諸経費		
				支払額	支払年月日	支払額	支払年月日	支払額	支払年月日	支払額	支払年月日	支払額	支払年月日		
　	　	　	円	円	　	円	　	円	　	円	　	円	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　2　事業費支払内訳(代替住宅の建設等に要する経費)
世帯主氏名	着手年月日	完了年月日	種類別事業内訳	
			計	建物	土地	造成	備考	
				支払額	支払年月日	支払額	支払年月日	支払額	支払年月日		
　	　	　	円	円	　	円	　	円	　	　	
計