様式第２号（第７条関係）
市民協働道路等維持補修事業権利者承諾書
令和　　年　　月　　日
久慈市長　遠　藤　譲　一　様
権利者　住所
　氏名　　　　　　　　　　㊞
連絡先
私が権利（所有権・抵当権）を有する次の位置指定道路（みなし道路）の敷地について、市民協働道路等維持補修事業を実施することを承諾します。

土地の表示
町名	字	地割	地番	地目	面積（㎡）	備考	

							

							

							

							

							
備考
　１　上記「権利」の右側の括弧には、所有権又は抵当権等を記入願います。
　２　土地の所在地について、久慈市を除く町名等を記入願います。