様式第３号（第７条関係）
市民協働道路等維持補修事業承諾書
令和　　年　　月　　日
久慈市長　遠　藤　譲　一　様
代表者　住所
　氏名　　　　　　　　　　㊞
連絡先
　私の土地が接する位置指定道路（みなし道路、小水路）の敷地について、市民協働道路等維持補修事業を実施することを承諾します。
（注　土地の所有者等が亡くなっている場合は、相続の代表者の承諾が必要です。）
No	氏名	接している土地	印	備考（住所等）	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					
備考
　１　記載事項が多いために、この様式によることができないときは、適宜用紙の枚数を増加し、この様式に準じた申請書を作成すること。