様式第５号（第10条関係）
市民協働道路等維持補修事業変更（中止、廃止）承認申請書
令和　年　月　日
（宛名）久慈市長
申請者　団体名
　住所
代表者
連絡先
　　　　年　月　日付けで認定を受けた市民協働道路等維持補修事業について、次のとおり変更（中止、廃止）したいので、市民協働道路等維持補修事業実施規則第10条第１項の規定により申請します。
変更の内容	□計画の変更
□計画の中止
□補修事業の廃止	
変更の理由

	
計画変更後の事業の目標値	

	
計画変更後の事業の効果