様式第1号(第4条、第9条関係)

内間木野外体験施設使用(変更)許可申請書兼使用料免除申請書
年　月　日　　
　　(宛先)久慈市長

郵便番号　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　

使用目的	　	
使用人員	人	
使用期間	　　　年　月　日　　時　分から　　年　月　日　　時　分まで	
使用施設	　	
使用備品	　	
使用料	※　　　　　　　　　　　　　　円	
使用料免除申請の有無	有・無	理由	
変更する事項	　	
許可の条件	※	
特記事項		
連絡担当責任者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　電話番号	
備考　※印欄は、記載しないでください。