様式第1号(別表第2関係)
浄化槽設置整備事業補助金交付申請書

年　　月　　日
　久慈市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名	

　　　　　年度において浄化槽設置整備事業補助金の交付を受けたいので、補助金交付規則により、関係書類を添えて、次のとおり補助金の交付を申請します。

　1　補助金交付申請額　金　　　　　　　　　　　　　　円
　2　事業内容
設置場所	久慈市	
浄化槽の型式等	人槽	　　　　　　　　　　　　人槽	
	型式	　	
	認定番号	　	
専用住宅等の状況	所有者	1　本人　　2　共有(　)人　　3　その他(　　　)	
	種類	1　専用住宅　　　2　併用住宅　　　3　共同住宅	
	面積	延べ床面積　　　　m2　　うち居住部分の面積　　　　m2	
着工予定年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
事業完了予定年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
浄化槽の設置に伴い必要な撤去の有無	1　単独処理浄化槽撤去　　2　くみ取り槽の撤去	
浄化槽の設置に伴い必要となる宅内配管工事	1　有　　　2　無
※単独処理浄化槽又はくみ取り槽からの転換の場合に限る	
放流先	1　河川　　2　道路側溝　　3　その他(　　　　)	
備考
住宅の新築等に伴う浄化槽の設置（単独処理浄化槽又はくみ取り槽からの転換以外）の場合は、「浄化槽の設置に伴い必要な撤去の有無」及び「浄化槽の設置に伴い必要となる宅内配管工事」欄は記入不要です。