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様式第１号（第３条関係）
排水設備工事指定店（継続）指定申請書
年　　月　　日　
　（宛先）久慈市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事業所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
排水設備工事指定店の（継続）指定を受けたいので、排水設備工事指定店に関する規程第３条第１項の規定により次のとおり申請します。
指定の別 | □　新規　　　　□　継続
事業所 | 住所又は所在地 |
| 氏名又は名称 | 電話番号　　　　　　 FAX番号
継続前の指定番号 | 第　　　　　　　号
添付書類 | １　誓約書（様式第２号）
| ２　住民票の写し（法人にあっては、登記事項証明書）
| ３　工事経歴書（様式第３号）
| ４　責任技術者名簿（様式第４号）
| ５　市町村税の納税証明書（申請の前年度分）
| ６　機械器具調書（様式第５号）
| ７　事業所の平面図、写真及び位置図
| ８　その他市長が必要と認める書類