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様式第２号（第３条関係）
誓約書
年　　月　　日　
　（宛先）久慈市長
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事業所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
排水設備工事指定店の申請者及びその役員は、排水設備工事指定店に関する規程第２条第４号アからエまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。