様式第２号(第３条、第６条関係)

誓約書

　　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第25条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日　　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　㊞　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　　(宛先)久慈市長