様式第4号(別表第2関係)
浄化槽設置整備事業補助金請求書

年　　月　　日

　久慈市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名	

　　　　　　年　　月　　日付け久慈市指令　　第　　号で補助金の交付の決定の通知があった浄化槽設置整備事業補助金について、補助金交付規則により、関係書類を添えて、次のとおり補助金の交付を請求します。
　1　補助金請求額　金　　　　　　　　　　円
　2　事業実績
設置場所	久慈市	
浄化槽の型式等	人槽	　　　　　　　　　　　　人槽	
	型式	　	
	認定番号	　	
専用住宅等の状況	所有者	1　本人　　2　共有(　)人　　3　その他(　　　)	
	種類	1　専用住宅　　　2　併用住宅　　　3　共同住宅	
	面積	延べ床面積　　　　m2　　うち居住部分の面積　　　　m2	
着工予定年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
事業完了予定年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
浄化槽の設置に伴い必要な撤去の有無	1　単独処理浄化槽撤去　　2　くみ取り槽の撤去	
浄化槽の設置に伴い必要となる宅内配管工事	1　有　　　2　無
※単独処理浄化槽又はくみ取り槽からの転換の場合に限る	
放流先	1　河川　　2　道路側溝　　3　その他(　　　　)	
備考
住宅の新築等に伴う浄化槽の設置（単独処理浄化槽又はくみ取り槽からの転換以外）の場合は、「浄化槽の設置に伴い必要な撤去の有無」及び「浄化槽の設置に伴い必要となる宅内配管工事」欄は記入不要です。
　	振込先	フリガナ
口座名義人	　	
		金融機関	　	
		口座番号	　	
		預金種別	普通・当座