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様式第４号（第３条関係）
責任技術者名簿

工事指定店名

氏名 | 登録番号 | 有効期間
| | 年　　月　　日から
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備考１　排水設備工事責任技術者証の写しを添付すること。
２　責任技術者との雇用関係を証するもの（健康保険被保険者証、雇用保険被保険者資格取得等確認通知書等）の写しを添付すること。