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様式第７号（第８条関係）
排水設備工事指定店変更届

年　　月　　日　

　（宛先）久慈市長

届出者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
排水設備工事指定店の指定を受けた内容について、排水設備工事指定店に関する規程第８条の規定により、次のとおり届け出ます。
変更事由 |
内容 | 変更前 |
| 変更後 |
変更年月日 |

備考　変更事由には、次のいずれかを記載するとともに、必要な書類を添付すること。
(1)　名称又は組織の変更（添付書類：指定証及び法人にあっては登記事項証明書）
(2)　工事指定店の代表者の変更（添付書類：指定証及び住民票の写し（法人にあっては、登記事項証明書））
(3)　 住所又は所在地の変更（添付書類：指定証及び住民票の写し（法人にあっては、登記事項証明書））
(4)　責任技術者の変更（添付書類：責任技術者名簿（様式第４号））
(5)　事業の廃止（添付書類：指定証）
(6)　その他市長に届け出た事項に重要な変更があったとき（添付書類：市長が必要と認める書類）