様式第3号(第3条関係)

略歴書

区分	1　本人　　2　法人の役員　　3　法定代理人	
住所	(郵便番号　　　　)
電話番号　　(　　)　　	
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
職名	　	最終学歴	　	
代理に係る未成年者の氏名	　	
職歴	期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	職歴	
	　	　	
賞罰	年月日	賞罰の内容	
	　	　	
　　上記のとおり相違ありません。
　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　	
　備考　1　申請者本人(法人にあっては、その役員)又はその法定代理人ごとに記載すること。
　　　　2　「区分」の欄は、該当する数字を○で囲むこと。
　　　　3　「代理に係る未成年者の氏名」の欄は、法定代理人の場合に、記載するものであること。
　　　　4　「賞罰」の欄には、浄化槽法又は浄化槽法施行条例(昭和60年岩手県条例第30号)に基づく行政処分についても記載すること。