様式第1号(第3条関係)
(表)
浄化槽清掃業許可申請書
年　　月　　日

　　(宛先)久慈市長

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　(　　)　　　
　　浄化槽法第35条第1項の規定により、浄化槽清掃業の許可を受けたいので、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	　	
住所	電話番号　　(　　)　　　　	
　　役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者)の氏名及び職名	
氏名	職名	氏名	職名	
　	　	　	　	

(裏)
事業の用に供する施設の概要	
　	
営業所名及び所在地	
営業所名	所在地	
　	　	
　備考　1　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。
　　　　　(1)　住民票の写し(法人にあっては、定款又は寄附行為及び登記事項証明書)
　　　　　(2)　申請者(申請者が浄化槽清掃業に係る営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者又は法人である場合には、その法定代理人又はその役員を含む。)が、浄化槽法第36条第2号イからニまで及びヘからチまでのいずれにも該当しない者である旨の誓約書(様式第2号)
　　　　　(3)　浄化槽の清掃に関する専門的知識、技能及び相当の経験を有していることを証明する書類
　　　　　(4)　身分証明書(個人の場合に限る。)
　　　　　(5)　環境省関係浄化槽法施行規則第11条第1号から第3号までに掲げる器具の写真