別記様式（第７関係）
漁業集落排水処理施設水洗化促進事業補助金交付申請書兼請求書
年　　月　　日　
久慈市長　様
申請者　住　所
　　　　氏　名
法人その他の団体にあっては、
その名称及び代表者の氏名
漁業集落排水処理施設水洗化促進事業補助金の交付を受けたいので、久慈市上下水道部補助金交付規程により、関係書類を添えて、次のとおり補助金の交付を申請及び請求します。
１　設置場所等
設置場所		
住宅等の区分	１　一戸建ての住宅　　２　長屋　　３　共同住宅
４　兼用住宅（延べ床面積　　　㎡　うち居住部分面積　　　㎡）	
工事区分	１　くみ取便所の水洗化　　２　浄化槽からの切替え	
屋外排水管延長	１　20メートル未満　　
２　20メートル以上（屋外排水管延長　　　　　　ｍ）
※ただし、やむを得ず床下配管となる延長を含む。	
床下配管の有無	１　有　　　２　無
※ただし、やむを得ず床下配管となる場合に限る。	
交付申請・請求額	金　　　　　　　　　　円	
２　補助金振込先
金融機関名		口座種別（いずれかに○）	
本支店名		普通・当座	
口座番号		
口座名義
〈カナ〉	※カタカナ及び英数字のみで記載してください。
	
※振込先確認のため、通帳等の口座名義人（ﾌﾘｶﾞﾅ）記載部分の写しを添付してください。
３　補助対象者であることの確認事項
項　　　目	左の項目に該当する場合は
チェック(☑)してください。	
１　申請日において納期の到来した市税及び受益者負担金を滞納していないかを、この補助金の担当課の職員が確認することに同意します。	□	
２　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員ではありません。	□	
４　添付書類
(1) 排水設備工事設計調書の写し
(2) 排水設備工事完了検査済証の写し
(3) 住宅等を借りている者にあっては、所有者の承諾書
(4) 兼用住宅の場合にあっては、居住の用に供する部分の割合がわかる平面図等
(5) その他市長が必要と認める書類