様式第2号(第3条関係)

誓約書

年　　月　　日

　　(宛先)久慈市長

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　　浄化槽清掃業許可申請者は、浄化槽法第36条第2号イからニまで及びヘからチまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

　備考　「浄化槽清掃業許可申請者」とあるのは、申請者が法人の場合は「浄化槽清掃業許可申請者及びその役員」と、申請者が未成年者の場合は「浄化槽清掃業許可申請者及びその法定代理人」と、申請者が法人の場合でその役員のうちに未成年者がいる場合は「浄化槽清掃業許可申請者並びにその役員及び法定代理人」と記載すること。